VR 133 (4/94) P.O.編號(hào)紐約市 衛(wèi)生局出生登記證明 以下是您的孩子的出生登記證明的完整副本。此文件免費(fèi)發(fā)送。如果證書包含任何錯(cuò)誤,請(qǐng)聯(lián)系 紐約州紐約市窩扶街125號(hào)人口記錄科更正處,郵編10013。其將通知您如何更正此記錄。請(qǐng)務(wù)必?立刻完成該工作。請(qǐng)勿退回此證書。?《紐約市衛(wèi)生法典》第3.21條規(guī)定,禁止復(fù)制或修改此副本。 通知:在簽發(fā)此記錄副本時(shí),紐約市衛(wèi)生局并未證明其中所做陳述的真實(shí)性,因?yàn)榉晌匆?guī)定對(duì) 該事實(shí)進(jìn)行調(diào)查。?人口記錄?文件編號(hào)D 007325?????市長(zhǎng)?衛(wèi)生專員?衛(wèi)生局 紐約市?城市登記官?????歸檔日期?曼哈頓區(qū)?衛(wèi)生局 1994年7月6日凌晨2:32?出生證明??出生編號(hào)156??1. 孩子全名 2. 性別:?男?5. 出生地點(diǎn)?(輸入或打印)?名字??4a. 孩子出生日期?中名? (年) (月)?1994 06?姓氏? 4b. 時(shí)間 9:30????????????????????????3a. 本次懷孕的分娩數(shù) 一名?3b. 若為多名,則此孩子的 出生順序?(日)?28?□ 上午 ? 下午????????????曼哈頓 6a. 母親婚前全名??7.母親常住地址 a. 州 b. 縣?紐約 皇后?8a.父親全名 ?9a.分娩時(shí)的護(hù)理人員姓名?6b. 母親出生日期 (年)(月)(日)?5a. 紐約市 區(qū)?5b. 設(shè)施名稱(如果并非機(jī)構(gòu),則填寫街道地址) 斯隆醫(yī)院?5c. 地點(diǎn)類型 ?醫(yī)院 □家 □ 分娩中心 □ 其他 6c. 母親出生地點(diǎn) 州和城市或外國?中國????????195305 30 7c. 城市、城鎮(zhèn)或地點(diǎn)?埃爾姆赫斯特?8b. 父親出生日期 (年)(月)(日)?194702 05 注冊(cè)護(hù)士??? 合格護(hù)士助產(chǎn)士??? 其他助產(chǎn)士??? 療骨學(xué)博士?城市登記官 衛(wèi)生局?7d. 街道和門牌號(hào)碼 公寓 郵政編碼 阿爾斯丁大道號(hào)3樓,郵編11373?8c. 父親出生地點(diǎn) 州和城市或外國 中國?7e. 7c是否 位 于 城 區(qū) 內(nèi)? 是?否□???????????????????????????9b.本人證明,孩子于指示的地點(diǎn)、日期和時(shí)間 注冊(cè)護(hù)士 活著出生 合格護(hù)士助產(chǎn)士?其他助產(chǎn)士 療骨學(xué)博士????????????日期?Tessie tharakan 添加或修改的信息?(原因)?簽名?簽字人姓名 Tessie Tharakan,醫(yī)學(xué)博士 (輸入或打印)?地址 斯隆醫(yī)院?簽字日期 1994年6月30日?醫(yī)學(xué)博士?醫(yī)學(xué)博士????????????人口記錄 姓名 ?紐約市 請(qǐng)于此處打印母親的郵寄地址。?在向衛(wèi)生局提交此證書時(shí),將向該母親郵寄 此證書的副本。?地址 阿爾斯丁大道號(hào) 公寓 3樓?州 紐約 城市 埃爾姆赫斯特 郵編 11373??????
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